Graag volgende vragen zo volledig mogelijk beantwoorden. Deze vragen stel ik omdat de inhoudsstoffen van planten en daarmee etherische oliën, hebben een zeer brede werking en kunnen effect hebben op verschillende lichaamssystemen. De medische geschiedenis van u kan het gebruik van bepaalde kruiden/etherische oliën uitsluiten. Welke medicijnen gebruikt u? Persoonlijke gegevens Klachten en diagnose Medische geschiedenis Medicatie Voeding & lifestyle Uitscheidingspatroon Geestelijk welbevinden Specifiek voor vrouwen Afronding Persoonlijke gegevens Geslacht Man Vrouw Voornaam Achternaam Geboortedatum Adres Postcode en woonplaats E-mail adres Telefoon Huisarts Zorgverzekeraar Beroep Burgelijke staat alleenstaand samenwonend/gehuwd gescheiden thuiswonend Kinderen ja nee kinderwens zwanger Algemeen Lengte Gewicht Bloeddruk waarde Datum bloeddruk meting Bekend met allergieën nee ja Geef aan welke allergieën Hoe is de conditie van uw huid? Niet goed Goed Toelichting Slaapt u goed? (Zowel inslapen als doorslapen vermelden) Klachten Omschrijving van uw klacht(en) (Wat is voor u de aanleiding voor dit consult?) Sinds wanneer heeft u deze klacht(en)? Hoe vaak heeft u deze klacht(en)? Hoe ernstig/belemmerend is/zijn deze klacht(en) voor u? Heeft u behalve de klacht(en) die u hierboven heeft omschreven nog andere klachten? Diagnose Bent u recent naar uw huisarts geweest met deze klachten of doorverwezen naar een specialist? ja nee Wanneer bent u hiervoor naar de huisarts/specialist geweest? Is er door uw huisarts/specialist een diagnose gesteld en wat is deze diagnose? Is er door uw huisarts/specialist onderzoek gedaan, welk onderzoek was dit? (Denk aan bloed, urine, radiologisch onderzoek) Bent u voor deze klacht(en) bij andere therapeuten onder behandeling (geweest)? (BV. Fysiotherapeut, homeopaat, masseur, orthomoleculair therapeut, diëtiste o.i.d.) ja nee Welke? Medische geschiedenis Graag volgende vragen zo volledig mogelijk beantwoorden. Deze vragen stel ik omdat de inhoudsstoffen van planten en daarmee etherische oliën, hebben een zeer brede werking en kunnen effect hebben op verschillende lichaamssystemen. De medische geschiedenis van u kan het gebruik van bepaalde kruiden/etherische oliën uitsluiten. Heeft u weleens een medische ingreep ondergaan? ja nee Waarom? Heeft u aangeboren aandoeningen? ja nee Welke? Zijn er erfelijke aandoeningen bekend in uw familie? ja nee Welke? Bent u wel eens in een ziekenhuis opgenomen geweest? ja nee Waarom? Bent u geboren via een keizersnee? ja nee Heeft u borstvoeding gekregen? ja nee Medicatie Welke medicijnen gebruikt u? Naam en merk Dosering Naam en merk Dosering Naam en merk Dosering Naam en merk Dosering Heeft u last van bijwerkingen van deze medicatie? ja nee Welke? Heeft u eerder voor andere klachten de volgende medicatie gekregen? Prednison? nee ja Wat was hiervoor de aanleiding? Wanneer? (jaartal) Chemokuur? nee ja Wat was hiervoor de aanleiding? Wanneer? (jaartal) Antibiotica? nee ja Wat was hiervoor de aanleiding? Wanneer? (jaartal) Gebruikt u voedingssupplementen zoals multivitaminen, mineralen / kruiden supplementen of homeopathische middelen? Naam en merk Dosering Naam en merk Dosering Naam en merk Dosering Voeding & lifestyle Volgt u een bepaald dieet? (vegetarisch of veganistisch ook graag vermelden) ja nee Welk dieet en reden? Heeft u een regelmatig eetpatroon? Wat eet u als ontbijt / lunch / diner? (Geef een indruk) Wat eet u tussen de maaltijden door? (Denk aan fruit / snoep / chocola etc.) Hoeveel drinkt u gemiddeld per dag? Koffie Thee Water Alcohol Frisdrank Anders Hoeveel kopjes koffie Hoeveel kopjes thee? Hoeveel glazen water? Hoeveel glazen alcohol? Hoeveel glazen frisdrank? Wat drinkt u nog meer? Hoeveel glazen drinkt u hiervan? Rookt u? ja nee Wat rookt u? Hoeveel rookt u per dag? Gebruikt u middelen die als drugs worden beschouwd? ja nee Wat gebruikt u? Hoeveel gebruikt u per dag? Beroep Hoeveel werkt u? Hobby’s Doet u aan sport / beweging? ja nee Hoe vaak en welke sport / beweging? Uitscheidingspatroon Hoe is de frequentie van uw ontlasting? 1 tot 3 keer per dag meer dan 3 keer per dag minder dan 1 keer week 1 tot 2 keer per week 3 tot 5 keer per week Hoe is de consistentie? hard keutelig gevormd brijig dun wisselend Heeft u problemen bij de ontlasting? (Denk aam bloedverlies, aanbeien, incontinentie) Hoe is de frequentie van urineren? weinig < 5 keer gemiddeld 5 tot 10 keer vaak < 10 keer Heeft u problemen met urineren? (Denk aan incontinentie, bloed in de urine, vaak plassen) Zweet u overmatig? ja nee Wanneer? Geestelijk welbevinden Omschrijf u huidige gemoedstoestand? Wat zijn in uw leven ingrijpende gebeurtenissen geweest (denk hierbij aan scheidingen, sterfgevallen, ziekten van uzelf of een naaste, pesterijen, ontslag, geweldplegingen, inbraken, ongevallen) korte omschrijving en geef aan wanneer deze hebben plaatsgevonden. Heeft u veel zorgen? Kunt u zich goed concentreren op uw dagelijkse bezigheden? ja nee In welke situaties ervaart u stress? Wat doet u om te ontspannen? Heeft u ooit psychologisch begeleiding gehad? Heeft u ooit een diagnose van een psychiater gekregen? Deze vraag stel ik omdat bepaalde planten een (zeer) negatieve invloed kunnen hebben op bepaalde psychiatrische aandoeningen. ja nee Geef aan welke Specifiek voor vrouwen Hoeveel dagen menstrueert u? Heeft u last van stemmingswisselingen voor en tijdens uw menstruatie? Is uw cyclus regelmatig? Mate van vloeien? weinig gemiddeld hevig Heeft u tussentijdse bloedingen? Heeft u pijn tijdens uw menstruatie? Overig Zijn er onderwerpen waarover ik u geen vragen heb gesteld en die u belangrijk genoeg vind om te delen? Verwachtingen Wat verwacht u van dit consult? (Geef aan wat wilt u bereiken, binnen welke termijn?) Toestemming De door u verstrekte informatie wordt volledig vertrouwelijk behandeld conform de richtlijnen van een paramedisch geneeskundig geregistreerd therapeut. En wordt conform de richtlijnen bescherming persoonsgegevens afgeschermd en nooit verstrekt aan derden. Tenzij u daar zelf uitdrukkelijk toestemming voor geeft. Bekijk gegevens Sommige verplichte velden zijn leegBekijk de opgelichte velden. Verzenden Vorige stap Volgende stap
